BUSCANDO UNA SEGUNDA OPINION DURANTE EL MANEJO DE ESPECTRO DE ACRETISMO PLACENTARIO (EAP)

Preparado por expertos en EAP de Pan-American Society for Placenta Accreta Spectrum (PAS-squared) y National Accreta Foundation

Julio, 2022

Un agradecimiento especial a Dr. Albaro Nieto-Calvache por traducir este artículo al español.

El diagnostico de espectro de acretismo placentario (EAP) es difícil y en ocasiones incierto. A pesar de años de investigación, EAP aún es difícil de detectar con ecografía (o con otras pruebas) en algunos casos. En Estados Unidos, hasta el 50% de las pacientes con EAP no tienen el diagnostico hasta el momento del nacimiento de su bebe. Esto puede llevar a peores resultados para los pacientes con EAP que tienen su parto o cesárea en hospitales no especializados en el manejo de esta enfermedad.

Por fuera de centros especializados en EAP, el diagnostico puede pasarse por alto de manera más frecuente. Una cosa importante para recordar es que EAP es una enfermedad relativamente infrecuente o rara, y muchos ecografistas ven esta enfermedad muy pocas veces durante su práctica médica. Por este motivo, no todas las ecografías que tu tengas durante el embarazo estarán enfocadas a encontrar EAP, y no todos los ecografistas tendrán experiencia para identificar el diagnostico o determinar la severidad del caso. Una de las guías de manejo de embarazo resume esta situación perfectamente:

“Las imágenes tomadas durante el embarazo son muy útiles cuando se realizan por operadores hábiles y con experiencia ... [médicos deben] referir a las mujeres con cualquier signo ecográfico sugestivo de EAP a una unidad especial con experiencia en la toma y evaluación de imágenes”

--Royal College of Obstetricians & Gynaecologists Green-top Guideline, 2018

Que significa buscar una segunda opinión?. Una segunda opinión incluye tener un experto además de tu doctor de cabecera para que evalué tu situación medica especifica y los resultados de los exámenes realizados, posteriormente este segundo experto ofrecerá un diagnóstico y recomendaciones de tratamiento. A veces ese segundo medico confirmara lo que ya te han informado, y en otras ocasiones te entregara información diferente a la inicial. No es siempre necesario que cambies de doctor luego de una segunda opinión, pero algunas pacientes lo querrán hacer. A veces el doctor que entrega la segunda opinión puede trabajar junto con tu médico de cabecera haciendo el nacimiento de su hijo lo más seguro posible. 

Las segundas opiniones son recomendables y se buscan a menudo. EAP no es una complicación común del embarazo. Aunque la gente puede dudar en buscar una segunda opinión, debes saber que es común hacerlo para condiciones complejas como EAP. Para el manejo de EAP, las segundas opiniones son particularmente importantes por que este diagnóstico es complejo de establecer, y las respuestas a las dudas diagnosticas no siempre son claras. Las organizaciones lideres en salud de la mujer y el embarazo recomiendan que pacientes con factores de riesgo para acretismo sean referidas a centros especializados con experiencia en el manejo de esta enfermedad:

“Es recomendable, siempre que sea posible, remitir a las mujeres con factores de riesgo para EAP a centros con experiencia y experticia en el diagnostico de esta enfermedad”

--Joint American College of Obstetricians & Gynecologists/Society for Gynecologic Oncology/Society for Maternal-Fetal Medicine Statement, 2018

Tu puedes no ser remitida a un centro especializado y puede que tus médicos no busquen una segunda opinión. Estudios de hace pocos años sugieren que solo 1 de cada 4 mujeres con EAP fueron remitidos por sus obstetras a un centro especializado para diagnóstico y tratamiento. Afortunadamente, esto está cambiando, y cada vez más pacientes son remitidas. Sin embargo, aun muchas pacientes no son remitidas para una segunda opinión o son remitidas de manera tardía al final del embarazo. Entonces: como puedes tu saber si necesitas una segunda opinión para el manejo de EAP?. Las siguientes son recomendaciones para que tu puedas determinar si requieres una segunda opinión.

NECESITO UNA SEGUNDA OPINIÓN SOBRE MI DIAGNÓSTICO DE EAP?

En cualquier mujer con factores de riesgo para EAP debe considerarse una segunda opinión de un experto. Las siguientes pacientes tienen mayor riesgo:

• Personas que tuvieron una cesárea en el pasado y ahora tienen una “placenta baja”. Las placentas “bajas” pueden ser llamadas “de inserción baja” o “previa” en los reportes de las ecografías. Las placentas bajas que se han movido (o han migrado) hacia la parte alta del útero durante el embarazo también pueden complicarse con EAP.

• Personas que tuvieron cualquier hallazgo ecográfico preocupante respecto de la placenta. Esto puede incluir “no es posible descartar acretismo”, “múltiples lagunas”, “cambios de hipervascularizacion”, “perdida del espacio claro retroplacentario”, “abultamiento de la placenta” o “miometrio adelgazado.”

• Personas que tuvieron dificultades durante el despegamiento (o alumbramiento) de la placenta en embarazos previos. Esto puede incluir “placenta retenida”, “remoción manual de la placenta”, “acretismo focal” o reporte de patología “fibras miometriales en la placa basal.”

Una segunda opinión o una remisión significa que debo cambiar de hospital o de médicos?. No necesariamente. Dependiendo de la situación, una segunda opinión o remisión puede solicitarse para obtener ayuda de un experto en EAP. Dependiendo de tu hospital y tus médicos, y dependiendo de los resultados de la segunda opinión, tu puedes no requerir un cambio de médicos tratantes, o planear el nacimiento de tu bebe en otro hospital.

Debo tener una resonancia magnética primero, y luego ir al hospital de referencia?. Probablemente no. La resonancia puede no ser necesaria para realizar el diagnostico. Además, la resonancia no siempre es útil cuando se realiza en hospitales sin experiencia en esta enfermedad. En lugar de realizarse una resonancia, debes solicitar una valoración por un experto en EAP primero. Es probable que ese experto solicite repetir la ecografía primero. El experto podrá entonces determinar si es necesaria o no la resonancia.

SI YO YA TENGO EL DIAGNOSTICO DE EAP, NECESITO UNA SEGUNDA OPINION O UNA REMISION?

Para mujeres que ya tienen el diagnostico (o en quienes se sospecha el diagnostico) de EAP, puede haber beneficios al buscar una segunda opinión. Como expertos en acretismo, nosotros a menudo buscamos opiniones adicionales de otros expertos. Como paciente, puede ser difícil saber si estas siendo atendida en un hospital con las capacidades de resolver tus necesidades únicas.

Aun con un diagnóstico confirmado, EAP es impredecible. Ninguna imagen prenatal o examen de sangre puede predecir exactamente como o cuando necesitaras finalizar tu embarazo o que tan difícil será el nacimiento de tu bebe o la cirugía para manejar EAP. Pueden ocurrir complicaciones graves, aun cuando los doctores piensen que tu caso será leve. Una de las características de la excelencia en el manejo de EAP es estar preparados para la peor situación posible. Aunque tu caso sea leve o severo, recomendamos que el nacimiento en caso de EAP ocurra en un centro especializado en el manejo de esta enfermedad.

Hay algunas cosas importantes para recordar sobre el manejo de EAP:

1. La experiencia en EAP importa. Aun médicos con experiencia y obstetras que tratan la mayoría de complicaciones del embarazo pueden no tener la preparación suficiente para manejar EAP. Los pacientes cuya su cesárea se lleva a cabo en centros especializados para EAP y que atienden frecuentemente esta enfermedad, tienen nacimientos más seguros que las pacientes cuya cesárea se lleva a cabo en hospitales donde los doctores no acostumbran tratar EAP.

2. El equipo importa más que los doctores individuales o los prestadores de salud. Los mejores centros especializados en PAS tienen equipos dedicados a atender esta enfermedad. Se incluyen doctores, enfermeros y otros profesionales que dedican tiempo exclusivo a tratar pacientes afectadas por acretismo. Para la seguridad del paciente, la experiencia del equipo es más importante que la experiencia individual del cirujano o doctor.

3. La planeación es importante. La preparación segura de la cirugía para EAP toma mucho tiempo y discusiones al interior del equipo (servicios de cirugía, obstetricia, anestesiología, cuidado intensivo, banco de sangre y otros servicios).

4. La incertidumbre es común. Muchas de las más complejas cirugías de EAP ocurren en pacientes que no tenían un diagnóstico claro antes del nacimiento. Algunas pacientes van a cirugía sin saber si requerirán una histerectomía. Esto es común. La clave es que el equipo este preparado para una histerotomía si se requiere, y que el sistema este preparado para transfundir masivamente si ocurre sangrado abundante.
   
   
   

Entonces, si usted tiene un diagnóstico de EAP, considere una segunda opinión si:

• Su obstetra le recomienda una segunda opinión, o

• No es evidente que se está llevando a cabo una adecuada preparación para su cirugía, o

• Si usted siente incertidumbre sobre el nivel de cuidado que está recibiendo, o

• Si no obtiene respuestas claras a sus preguntas sobre EAP.

  
  
  

Los mejores centros expertos en EAP son organizados y transparentes. En la actualidad, no hay un proceso formal de acreditación para los centros especializados en EAP, por lo que puede resultar difícil para los pacientes (y para los médicos que quieren remitir un paciente) saber dónde buscar  una segunda opinión o cuidado experto. Para ayudar a determinar si usted está recibiendo tratamiento en un hospital bien equipado para tratar acretismo, considere realizar a su médico las siguientes preguntas:

• El hospital donde tendré mi cesárea está equipado para manejar sangrado masivo? Cuenta el hospital con suficiente sangre para transfundir en el peor escenario posible?

• El hospital donde tendré mi cesárea tienen todos los recursos necesarios para tratar acretismo?

• Que tan a menudo (en un año) usted trata EAP?

• Esta usted abierto a remitir pacientes para una segunda opinión o para tratamiento por un equipo interdisciplinario?

• Quienes son los otros miembros del equipo de acretismo? Puedo conocerlos?

• Puede usted hablarme sobre su protocolo de acretismo?

COMO ENCUENTRO EL LUGAR ADECUADO PARA UNA SEGUNDA OPINION O PARA RECIBIR TRATAMIENTO EXPERTO?

Equipos de acretismo muy buenos trabajan en Hospitales de Nivel de complejidad III (subespecializados) o IV (centros de referencia regionales) que pueden tratar sangrado masivo y tienen un muy elevado número de unidades de sangre para transfundir las 24 horas al día y 7 días a la semana. Estos hospitales atienden muchos casos de acretismo cada año (más de 10) y pueden apoyar a hospitales locales a tomar decisiones sobre tu cuidado. Ellos están abiertos a recibir pacientes referidos para una segunda opinión y tienen a menudo médicos que les solicitan esas segundas opiniones. Estos equipos están compuestos por múltiples miembros de toda clase de especialidades incluyendo radiología, medicina materno fetal, anestesiología, cuidado intensivo, banco de sangre, especialidades quirúrgicas y servicios de soporte. Ellos a menudo tienen protocolos escritos para el manejo de acretismo, folletos educativos, o páginas web que explican el abordaje a pacientes con acretismo y deben ser capaces de discutir los detalles contigo.

Comienza por preguntar a tu propio doctor si existe algún programa especial de acretismo en el área. Debes sentirte capaz de hablar con tu doctor sobre las opciones de tratamiento disponibles y sobre la posibilidad de obtener segundas opiniones.

Alternativamente, puedes tratar de llamar a la división de “embarazo de alto riesgo” o “medicina materno-fetal” del hospital especializado en tu estado (o en los estados cercanos, si es necesario). Pregunta si tienen un programa de acretismo o especialistas dedicados a tratar esta enfermedad; o si ellos usualmente remiten las pacientes con acretismo a otros doctores. Si ellos remiten a otro lugar, pregunta a donde lo hacen.

En resumen, si hacer estas preguntas a tu doctor te genera preocupación por que piensas que no se está llevando a cabo la suficiente preparación para atenderte, considera buscar una segunda opinión de un experto en EAP.

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